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Options de préservation de la vessie

Si la résection totale de la vessie pour remédier au cancer de la vessie avec envahissement musculaire a été le traitement de référence pendant des décennies, après des recherches et des essais cliniques, il est maintenant admis que préserver la vessie est une solution alternative sans danger pour certains patients sélectionnés avec soin.

L’approche qui consiste à conserver la vessie pour le traitement d’un cancer de la vessie avec envahissement musculaire se compose généralement de trois traitements : la radiothérapie, la chimiothérapie et une RTUTV complète. La combinaison de ces trois traitements s’appelle traitement trimodal (TTM) ou traitement moderne à modalités combinées (MMC). Il est également possible de retirer une partie de la vessie.

Qui peut bénéficier d'un traitement de préservation de la vessie?

Toutes les tumeurs de la vessie ne peuvent pas être traitées avec un TTM. Pour vous aider à prendre une décision relative au traitement et à déterminer ce qui vous conviendra le mieux, votre équipe médicale se basera sur plusieurs facteurs importants.

La radiothérapie est moins efficace lorsque la tumeur de la vessie est trop volumineuse. Cela signifie que le TTM n’est pas recommandé si la tumeur mesure plus de 5 cm (environ deux pouces), peut être palpée par le médecin lors d’un examen médical, ou lorsque la tumeur bloque l’écoulement de l’urine provenant de l’un des reins ou des deux reins (pathologie appelée hydronéphrose).

La radiothérapie est également moins efficace si des cellules cancéreuses sont présentes à plusieurs endroits de la vessie ou si elles sont liées à des zones de carcinomes in situ, qui sont des tumeurs plates, un stade de cancer appelé Cis ou Tis, en raison du risque accru de récidive du cancer.

Il est également important que votre vessie fonctionne correctement avant de commencer un TTM. Si vous avez de nombreux problèmes liés aux besoins d’uriner fréquemment et avec urgence, un TTM n’est peut-être pas approprié.

Chez 25 % des patients, le cancer subsiste dans la vessie malgré le TTM. Dans ce cas, une ablation complète de la vessie est requise et un passage est créé pour dévier l’urine à l’extérieur du corps.

Si une ablation complète de la vessie est nécessaire, la construction d’une néovessie n’est pas recommandée. En effet, la radiothérapie subie lors du TTM peut avoir un effet sur l’intestin grêle et la région du sphincter (la valve qui s’ouvre et se referme pour permettre à l’urine de s’évacuer hors du corps). Par conséquent, il existe un risque élevé d’incontinence, bien que certains patients qui ont reçu une néovessie puissent être continents même après de la radiothérapie.

L'option de la cystectomie partielle

Nous devrions maintenant mentionner que pour un nombre très restreint de patients, il est parfois possible de n’enlever qu’une partie de la vessie, ce que l’on appelle une cystectomie partielle. Si les risques associés à toute chirurgie existent aussi lors de l’ablation d’une partie de la vessie, cette intervention chirurgicale permet toutefois de préserver les fonctions urinaires et sexuelles et évite d’avoir à remplacer la vessie avec un segment de l’intestin. La vessie a une forme à peu près triangulaire. Elle est composée d’un toit ou d’un dôme en haut de la vessie et de parois latérales qui se rétrécissent en direction du cou où l’urine est évacuée du corps par le biais d’un tube appelé urètre.

Une cystectomie partielle n’est généralement considérée que chez un nombre de patients sélectionnés avec soin dont le cancer consiste en une tumeur unique située sur le dôme ou sur le haut d’une paroi latérale. Particulièrement chez les patients atteints d’une forme rare de cancer de la vessie qui s’appelle adénocarcinome, un type de cancer qui se développe à l’intérieur des cellules qui produisent la muqueuse.

La tumeur ne doit pas être plus grosse que 3 cm (juste un peu plus qu’un pouce).
Absence de carcinome in situ (un stade de cancer appelé Cis ou Tis) ou de tumeurs plates.
La capacité de la vessie doit être bonne, à peu près la capacité normale qui varie de 400 à 600 millilitres (environ 14 à 21 onces).

Chimiothérapie

La chimiothérapie (ou chimio) est un procédé qui utilise des médicaments pour détruire les cellules cancéreuses. En ce sens, la chimiothérapie a le même effet que la radiothérapie. Certains des médicaments utilisés en chimiothérapie se donnent seuls, d’autres sont parfois donnés en combinaison. Il a été démontré que certains médicaments utilisés en chimiothérapie sensibilisent les cellules du cancer à la radiothérapie. Ainsi, la radiothérapie et la chimiothérapie sont souvent prescrites ensemble, ce que l’on appelle un traitement simultané ou concomitant. Dans certains cas, la chimiothérapie, dite néoadjuvante, est administrée pendant plusieurs semaines avant le début de la radiothérapie. Combiner la radiothérapie et la chimiothérapie vous procure une meilleure chance de tuer les cellules cancéreuses présentes dans votre corps.

La plupart des médicaments de chimiothérapie sont administrés directement dans le sang par voie intraveineuse. Chaque traitement peut durer de quelques minutes à quelques heures. Comme pour la radiothérapie, la chimiothérapie peut avoir des effets secondaires, dont vous devez discuter avec votre médecin. Les effets secondaires peuvent varier considérablement, et des traitements sont souvent disponibles pour remédier à chacun d’entre eux.

Radiothérapie

La radiothérapie utilise des rayonnements de haute énergie (plus communément appelés les rayons X) pour réduire la taille de la tumeur et tuer les cellules cancéreuses. La radiothérapie tue les cellules cancéreuses en endommageant leur ADN. Les cellules cancéreuses dont l’ADN a été endommagé de façon irréparable arrêtent de se diviser ou meurent. Quand les cellules endommagées meurent, elles se détruisent et sont éliminées naturellement par le corps.

La radiothérapie peut également endommager les cellules normales. Votre équipe médicale prendra, par conséquent, cette possibilité en compte au moment de planifier une série de traitements de radiothérapie. Les médecins savent la quantité de radiation que les tissus normaux peuvent supporter sans danger. Afin d’augmenter l’efficacité de la radiothérapie, vous pourriez subir votre chimiothérapie avant ou pendant, ou avant et pendant, votre traitement de radiothérapie.

Dans certains cas, votre équipe de radiothérapie peut d’abord implanter un marqueur fiducial dans la vessie. Le marqueur est un objet, ou parfois un liquide particulier, qui est visible lors de l’examen d’imagerie de la vessie et qui peut aider à déterminer et à cibler le site de la tumeur avec plus de précision. Ce procédé est appelé radiothérapie guidée par l’image.

Les séances de radiothérapie ont lieu dans le département de radiothérapie de l’hôpital et se déroulent en plusieurs séries de brefs traitements quotidiens généralement offerts en consultation externe. Chaque traitement peut durer de 10 à 15 minutes et les séances ont généralement lieu du lundi au vendredi avec une pause la fin de semaine. Un traitement de radiothérapie pour le cancer de la vessie peut durer de quatre à sept semaines.

La radiothérapie externe ne vous rendra pas radioactif. Après chaque séance de radiothérapie, vous pouvez demeurer en compagnie d’autres personnes, y compris les enfants, de façon tout à fait sécuritaire. Les effets secondaires varient considérablement et il convient de signaler tout effet secondaire à votre médecin dès que possible, car il existe des traitements qui pourraient vous aider. Durant l’année qui suit la radiothérapie, les patients doivent être suivis de près. Il existe en effet une possibilité de récidive du cancer dans la vessie et il se peut également que la radiothérapie provoque des complications au niveau de la vessie ou de l’intestin chez quelques patients.

Résection transurétrale de tumeur de la vessie (RTUTV)

Si vous suivez un traitement permettant de préserver votre vessie, vous pourriez avoir besoin de subir une seconde RTUTV afin d’enlever un maximum de la tumeur de la vessie avant de commencer la chimiothérapie et la radiothérapie. Il se peut que vous subissiez plusieurs RTUTV pour enlever des tumeurs supplémentaires qui pourraient se développer à mesure que le traitement progresse. Ces tumeurs sont découvertes par cystoscopie, un procédé qui consiste à insérer par l’urètre un tube auquel est fixée une minuscule caméra qui permet d’examiner la vessie. Vous avez probablement subi une cystoscopie avant de déterminer un protocole afin de préserver votre vessie.

Lignes directrices de consensus sur le TTM pour le cancer de la vessie

L’Association des urologues du Canada (AUC) a élaboré des lignes directrices consensuelles qui recommandent toutes l’utilisation d’un traitement trimodal (TTM) pour de nombreux cas de cancer de la vessie avec envahissement musculaire. Les énoncés consensuels sont souvent élaborés pour fournir des conseils lorsque les connaissances évoluent et que les normes de soins ne sont pas claires. Elles sont élaborées par un groupe d’experts qui passent en revue la littérature de recherche afin de faire progresser la compréhension des procédures et des méthodes. Vous pouvez lire les déclarations et les lignes directrices de l’AUC ici.

Comment plaider en faveur de la préservation de la vessie?

Si vous êtes atteint d’un cancer de la vessie avec envahissement musculaire, que votre médecin ne vous a pas proposé de préserver votre vessie et que vous souhaitez la conserver, vous devriez discuter avec lui de la possibilité d’une préservation. Afin de déterminer s’il y a lieu d’envisager une préservation de la vessie, en particulier le TTM, il convient de prendre en compte les éléments suivants :

Ma tumeur mesure-t-elle moins de 5 cm (environ 2 pouces)?
Ai-je une bonne fonction vésicale?
Mes reins sont-ils en bon état et exempts de gonflement?
Puis-je tolérer une chimiothérapie radiosensibilisante, une radiothérapie pelvienne et des cystoscopies à répétition?

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